麻醉手術(shù)期間液體治療

一、人體液體分布
        人體體液分為細胞內液(ICF)和細胞外液 (ECF)，由細胞膜所分隔。通過(guò)細胞膜上 Na⁺/K⁺ATP泵的調節，使細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液 (IFV)和血漿 (PV)組成（見(jiàn)附件 1），并隨年齡增加有一定變化，其主要功能是維持細胞營(yíng)養并為電解質(zhì)提供載體。細胞內液以K⁺為主，細胞外液以 Na ⁺為主，Na ⁺是形成細胞外液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。
       血液是由60 %的血漿和40 %的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中 15 %分布于動(dòng)脈系統，85 %分布于靜脈系統。血漿中含有無(wú)機離子（主要是 Na⁺和CI ^-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素，白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和血管內血漿容量的主要物質(zhì)）。
       組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產(chǎn)物可在其進(jìn)行交換，過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內。正常血管內皮允許水分子和小物質(zhì) (如 Na⁺和CI^-)自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過(guò)，從而使其保留在血管內。
       決定血管內液體向血管外流動(dòng)的因素可通過(guò)Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[(P_MV-P_T)-δ(COP_MV-COP_T)]，Jv代表單位時(shí)間通過(guò)毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動(dòng)脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細血管表面積；P_MV為毛細血管靜水壓；P_T為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應系數，當δ為0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細胞膜，當δ為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)細胞膜。在大多數器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過(guò)0.9并保持穩定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COP_MV代表毛細血管內膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）；COP_T為組織中的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
       通常每日液體攝人量成大約2000 ml。每日液體損失量包括 (1)顯性失水量：尿量 800-1500 ml；(2) 隱性失水量：肺呼吸 250-450 mL 、皮膚蒸發(fā)250 -450ml； (3)消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成見(jiàn)附3。正常機體可自行調節水的攝入和排出量，保持其平衡。
二、液體治療的監測方法
        目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進(jìn)行綜合監測及評估，以做出正確的判斷。
1、 無(wú)創(chuàng )循環(huán)監測指標
(1) 心率（HR）
麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；
(2) 無(wú)創(chuàng )血壓 (NIBP)
          一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓(MAP)大于60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒患者，血壓應該維持較高。血壓下降除了麻醉過(guò)深或手術(shù)操作，應考慮循環(huán)血容量不足；
(3) 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標，術(shù)中尿量應維持在0.5 mL·kg ^-1·h^-1以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。
頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標；
(4)脈搏血氧飽和度 (Sp0₂)
        Sp0₂是圍術(shù)期的重要監測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 Sp0₂波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足； Sp0₂波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；
(5)超聲心動(dòng)圖
        經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE) 可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和功能，現逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監測項目。
麻醉手術(shù)期間患者需常規監測心率和血壓、密切觀(guān)察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化建議。
Ⅱa級：
       應該維持患者的血壓正常(證據水平： A) ；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據水平： C）。
Ⅱb級：
       既往有過(guò)心臟病，而目前臨床情況穩定的病人尚未有明確證據顯示經(jīng)食道超聲 (TEE)是必須常規的監測項目(證據水平： C) 。
注*采納應用的建議分類(lèi)和證據水平法見(jiàn)附件4，以下的建議均采用同樣分級方法。采用同樣分級方法。
2、有創(chuàng )血流動(dòng)力學(xué)監測指標
(1) 中心靜脈壓 (CVP)
         CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內容量常用監測指標，重癥患者和復雜手術(shù)中應建立連續CVP 監測。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線(xiàn)水平，側臥位時(shí)則應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視 CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負荷試驗；
(2) 有創(chuàng )動(dòng)脈血壓 (IABP)
         有創(chuàng )動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監測指標。連續有創(chuàng )動(dòng)脈血壓波型與呼吸運動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運動(dòng)相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5 mmHg，則高度提示血容量不足；
(3)肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)
         PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標， PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現；
(4)心臟每搏量變異 (SW)
         SW 是指在機械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量 (SV) 的變異程度。據研究此指標對判斷血容量有很高的敏感性 ( 79%～94 %)和特異性 (93%～96 %)。SW 是通過(guò)FIoTrac計算動(dòng)脈壓波形面積得到， SW= (SV_max -SV_min )/SV_mean ，SW 正常值為 10% ～15%，通常 >13 %提示循環(huán)血容量不足。
         收縮壓變異 (SPV) 或脈搏壓變異(PPV) 亦與 SW 具有相似臨床指導意義。
        大手術(shù)的患者需常規監測CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng )監測技術(shù)， SVV是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標。監測血流動(dòng)力學(xué)變化的建議指標。
Ⅰ級
      復雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續有創(chuàng )血壓監測 (證據水平： B) 。
Ⅱa級
      ①麻醉手術(shù)期間連續中心靜脈壓監測是合理的（證據水平： C）。
      ②心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉期間 CO 監測是有益的 (證據水平： B) 。
3、相關(guān)實(shí)驗室檢測指標
      (1)動(dòng)脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH (pHi)及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血氣監測。 pH 對于維持細胞生存的內環(huán)境穩定具有重要意義，二氧化碳分壓(PC0₂)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標，標準碳酸氫鹽 (SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝性酸堿平衡的指標，兩者差值可反映呼吸對 [HCO₃^-]的影響程度。
      電解質(zhì)、血糖和腎功能指標如尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監測。血乳酸和胃黏膜pH 監測是評估全身以及內臟組織灌注的有效指標，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要指導作用。
(2) 血紅蛋白(Hb)和紅細胞壓積)(Hct)
          貧血狀態(tài)下機體的代償制包括①心輸出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些組織血管床的攝氧率。④調節 Hb 與氧的結合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉移量較大時(shí)，應監測血紅蛋白含量。
          重視術(shù)中動(dòng)脈血氣的常規監測，大手術(shù)應常規測定Hb 和 Hct，以了解機體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。
Ⅱa級
        ①麻醉手術(shù)期間及時(shí)檢測動(dòng)脈血氣是有益的（證據水平： B）；
        ②麻醉手術(shù)期間常規檢測血乳酸是有益的（證據水平： C）；
        ③麻醉手術(shù)期間常規檢測血電解質(zhì)是合理的（證據水平： C）
Ⅱb級
         既往有糖尿病，而目前臨床血情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示必須測定血糖 (證據水平： C) 。
Ⅱa級
        麻醉手術(shù)期間推薦及時(shí)監測血紅蛋白 (Hb)或/ 和紅細胞壓積 (Hct) (證據水平： B) 。
Ⅱb級
        目前臨床情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示手術(shù)結束麻醉恢復期間不需要監測 Hb 或/ 和Hct（證據水平： C）。
(3)凝血功能
         大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應及時(shí)監測凝血功能。凝血功能監測，包括血小板計數、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、國際標準化比值(INR)、血栓彈性描記圖(TEG)或Sonoclot凝血和血小板功能分析。
四、術(shù)中液體治療方案
（一）術(shù)前容量狀態(tài)評估
1、病史和臨床癥狀
(1)最后進(jìn)飲食的時(shí)間
(2)嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況
(3)尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）
(4)服瀉藥，術(shù)前腸道準備（可導致2～4L體液丟失）
(5)燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng )傷、出血、嚴重骨折或骨盆骨折、臨床癥狀等。
2、體檢
(1)體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫；
(2)尿量：≥0.5 ml.kg^-1.h.^-1；
(3)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
3、實(shí)驗室檢查
      紅細胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。
（二）麻醉手術(shù)期間液體需要量
  麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括
(1)每日正常生理需要量：
(2)術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；
(3)麻醉手術(shù)期間的液體再分布：
(4)麻醉導致的血管擴張；
(5)術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。
          應有針對性地進(jìn)行液體治療，方可達到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。
重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議。
Ⅰ級
①麻醉期間應持續補充患者每日正常生理需要量(證據水平：A)
②推薦采用目標導向液體治療（證據水平：B）
Ⅱa級
      麻醉藥物導致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療（證據水平：C）。
（三）術(shù)中液體治療方案
1、每日正常生理需要量
          麻醉手術(shù)期間的生理需要量計算應從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始，直至手術(shù)結束送返病房。人體的每日正常生理需要量見(jiàn)附件6
2、術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計液體丟失量
(1)術(shù)前禁飲食所致液體缺失量
         術(shù)前禁飲和禁食后，由于機體的正常需要量沒(méi)得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為(4×10+2×10+1×50) ml/h×8 h=880ml，此量在麻醉開(kāi)始后兩小時(shí)內補充完畢，第一小時(shí)內補液量。  =880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補液量也是550ml，以后是110ml/h補液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎代謝降低以及腎臟對水的調節作用，實(shí)際缺失量可能會(huì )少于此數值。
(2)手術(shù)前累計液體丟失量
          部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過(guò)度不顯性失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據監測結果調節Na⁺、K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺、HCO₃^-的含量。如果因低血容量而導致血流動(dòng)力學(xué)不穩定，應該給予膠體液。
麻醉手術(shù)期間生理需要量和累計缺失量應根據上述方法進(jìn)行補充，主要采用晶體液的建議。
Ⅱa級
①晶體溶液能有效補充機體需要的Na⁺、K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺、HCO₃^-：（證據水平：B）。
②胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據水平：C）。
Ⅱb級
        臨床情況穩定的病人，有證據顯示術(shù)前應采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據水平：C）。
Ⅲ級
        不推薦肺水腫病人繼續晶體液治療(證據水平：C)。
3、麻醉導致的血管擴張循環(huán)血容量減少
           目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區域阻滯和全身麻醉等）均會(huì )引起血管擴張，導致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開(kāi)始即應遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。
           麻醉導致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評估和處理的建議。
Ⅱa級
①膠體溶液更有效補充血管內容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補充血管內容量是合理的（證據水平：B）；
②補充與膠體在血管內相同容量效果需要3～4倍晶體液且維持時(shí)間較短（證據水平：B）。
Ⅲ級
        不推薦嚴重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據水平：B）。
4、術(shù)中失血量和第三間隙丟失量
(1)術(shù)中失血量的評估和處理
         手術(shù)失血主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱(chēng)重法，切除的器官和組織會(huì )影響失血量的估計。
1)紅細胞丟失及其處理
        紅細胞的主要作用是與氧結合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當紅細胞下降到一定程度時(shí)才需給予補充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在HblOOg/L或Hct 0.30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。
       麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量：
       濃縮紅細胞補充量=（HCt_{實(shí)際值}×55×體重）／0.60。
Hb<70g/L(Hct<0.21)必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100N120g/L(Hct> 0.30)建議。
Ⅱa級
①麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細胞指征，補充濃縮紅細胞(證據水平：A)；
②心臟手術(shù)和重癥疾病患者應結合病情及時(shí)合理補充心臟手術(shù)和重癥疾病患者應結合病情及時(shí)合理補充濃縮紅細胞（證據水平：C）；
Ⅱb級
         尚未有明確證據顯示濃縮紅細胞補充公式有明顯不足（證據水平：C）；
Ⅲ級
         不推薦沒(méi)有監測血紅蛋白(Hb)或/和紅細胞壓積(Hct)情況下輸注濃縮紅細胞（證據水平：B）。
2)凝血因子、血小板的丟失及其處理
        術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時(shí)補充一定凝血成分，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿(FFP)、冷沉淀和血小板(PLT)。
        據北美洲、歐洲的資料，體內僅需30%的正常凝血因子或5%～20%的不穩定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無(wú)這方面的研究資料，還需根據臨床癥狀和監測結果及時(shí)進(jìn)行對癥處理。
         FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應證包括：①補充凝血因子缺乏；②逆轉華法抗凝藥物的作用。每單位(200～250ml) FFP可使成人增加約2%～3%的凝血因子，如給予患者FFP10～1 5ml/kg，就可維持30%凝血因子，達到正常凝血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP需加溫至37℃后再輸注。
血小板明顯缺少(≤50×l0⁹/L)和血小板功能異常時(shí)，應補充濃縮血小板。大量失血( >50OOml)補充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.5～10×10⁹/L。
        冷沉淀主要含有VⅢ因子、XⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。一個(gè)單位FFP可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復到必需水平。
        各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng )面滲血時(shí)應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子的建議。
Ⅱa級
       麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注FFP指征補充FFP(證據水平：B)；
Ⅱb級
       麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監測來(lái)指導補充冷沉淀和各凝血因子（證據水平：C）；
Ⅲ級
       不推薦輸注FFP補充患者的血容量治療(證據水平B)。
       術(shù)中血小板濃度低于50×l0⁹/L，并出現明顯創(chuàng )面滲血時(shí)應輸入濃縮血小板的建議。
Ⅱa級
①麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補充濃縮血小板（證據水平：C）；
②臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據水平：C）。
3)補充血容量
       術(shù)中失血導致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時(shí)根據上述指征輸注血液制品。
       術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補充的建議。
Ⅱa級
①給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(證據水平：B)；
②補充與膠體液相同容量效應需要3～4倍晶體液(證據水平：C)；
③手術(shù)中失血導致血容量減少采用膠體液是有效／有益的（證據水平：B）；
Ⅱb級
         尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量(>4~5L)輸注晶體液常導致明顯組織水腫(證據水平：B)。
4)第三間隙丟失量
        手術(shù)操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應激、創(chuàng )傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉移至細胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細胞間隙非功能區域內的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細胞腫脹，導致細胞內液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據手術(shù)創(chuàng )傷的大小，第三間隙丟失量不同（見(jiàn)附件7），應適量補充。近年來(lái)對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。
        術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補充的建議。
Ⅱa級
①麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據水平：C）；
②采用pH7.4晶體液體治療是有益的(證據水平：C)。
Ⅲ級
不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據水平：B）。
五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題
（一）治療液體的選擇
可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。
1、晶體液的溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不出現折射現象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時(shí)補充細胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)為擴容效率低(3～4 ml晶體液可補充1 ml血漿)、效應短暫（血管內半衰期20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。
      5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內，術(shù)中除新生兒和1歲以?xún)葖雰阂酝獾幕純汉统扇撕苌俪霈F低血糖，因為緊張和應激，血糖通常會(huì )有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無(wú)張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內迅速向血管外擴散至組織間，再進(jìn)入細胞內。5%葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒(méi)有容量效應。
       電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有1/5可留在血管內。
       乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液(pH7.4、滲透濃度294mOsm/L)。
       高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250～1200mmol范圍內，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內移動(dòng)，減少細胞內水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)(7.5%)4ml/kg，過(guò)量使用會(huì )因高滲透性引起溶血。
2、膠體溶液
       膠體液的溶質(zhì)為1～100nm，光束通過(guò)時(shí)可出現折射現象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內容量效率高（1ml膠體液可補充血漿1ml）、持續時(shí)間長(cháng)、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過(guò)敏反應。
(1)人工膠體液
        在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。
①明膠
      由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補充血容量效能。國內常用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂(lè )施®Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素®Haemercel)，分子量約35 kDa，血漿半衰期2～3小時(shí)，不影響凝血的級聯(lián)反應。佳樂(lè )施在體外實(shí)驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應注意可能引起的過(guò)敏反應。最大日劑量尚無(wú)限制。
②羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)
       是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的C2、C3、C6位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量(70～450 kDa)、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子／葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6比率）決定其容量效能／作用時(shí)間和副作用。HES主要用于補充血漿容量。應根據失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES (200/0.5)每日用量成人不應超過(guò)33ml/kg；HES (130/0.4)每日用量成人不應超過(guò)50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但2歲以下兒童不應超過(guò)1 6/kg，2～12歲兒童不應超過(guò)36ml/kg，12歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6小時(shí)，輸注的HES分子量小于60KDa直接經(jīng)腎臟排出，大分子量HES經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72小時(shí)內65%H ES經(jīng)腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內毒素引起的炎性反應，防止毛細血管內皮功能惡化。
       HES主要的不良反應是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括HES在內的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎。決定尿液生成的腎小球濾過(guò)率(GFR)受制約于膠體壓差(∏△)[GFR=Kfx(△P-∏△)]，△P為靜水壓差。任何非濾過(guò)膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導致腎小球濾過(guò)的下降，甚至停止；當膠體液濃度較高，膠體體內分子量較大，其在血漿中蓄積，導致膠體滲透壓升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時(shí)，腎小球濾過(guò)明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予HES時(shí)，更易出現少尿或無(wú)尿，引起腎臟功能損害。
       HES禁用于膿毒癥和進(jìn)入ICU的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現腎臟損害要終止其使用。使用HES的患者應在其后90天內監測腎功能，因為有病例報道在90天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現凝血功能障礙，須終止HES的使用。
③膠體復方電解質(zhì)溶液
        長(cháng)期以來(lái)，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時(shí)，給予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉，研究顯示如果1小時(shí)內輸注2升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會(huì )出現高氯性酸血癥，減少腎動(dòng)脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。因此，近年來(lái)將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如HES (130/0.4/9:1)醋酸林格氏液，明顯提高了HES注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時(shí)，可以避免可能出現的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現術(shù)后惡心嘔吐。
(2)人血漿白蛋白
        分子量約69 kDa。從人的血漿中制備。5%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液�？蓪⒓毎g液的水吸人到血管內，補充血容量，快速輸入25%的白蛋白會(huì )導致心衰患者發(fā)生肺水腫。
        重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用的建議。
Ⅱa級
       非嚴重膿毒癥患者，非嚴重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理／有益的（證據水平：B）。
Ⅲ級
      不推薦對嚴重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據水平：C）。
（二）重癥患者和復雜手術(shù)的液體治療
        重癥患者和復雜手術(shù)患者的不良轉歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過(guò)量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿(mǎn)意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng )傷對機體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當的血壓，一味減淺麻醉，手術(shù)創(chuàng )傷應激導致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。
主張對重癥患者和復雜手術(shù)患者實(shí)施目標導向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP 6～8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg^-1.h^-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術(shù)的液體治療，應首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監測的結果，采用適當種類(lèi)的液體，并針對術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。
重癥患者、復雜手術(shù)需根據患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達到良好的組織灌注的建議。
Ⅰ級
       重癥患者和復雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應該采用目標導向液體治療(證據水平：B)；
Ⅱa級
①?lài)乐啬摱景Y患者推薦6小時(shí)內及時(shí)有效液體治療(證據水平：A)；
②先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據水平：C）；
Ⅱb級
①產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據水平：C）；
②前置胎盤(pán)及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據水平：C）。
（三）麻醉手術(shù)前建立滿(mǎn)意的靜脈通道
          滿(mǎn)意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補充血容量的先決條件。復雜手術(shù)術(shù)前須常規建立一至兩條滿(mǎn)意的外周靜脈通道（18G或16G留置針，必要時(shí)14G留置針，見(jiàn)附件9），并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。
        對于可能發(fā)生大出血的復雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應經(jīng)皮深靜脈置人12Fr或14Fr導管，建立快速輸液系統(RIS)，其輸液速度可達1000～1500ml/min�？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時(shí)補充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時(shí)還應預防空氣栓塞。
（四）大量輸血(MBT)的處理
         大量輸血的定義為3小時(shí)內輸入相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血>150 ml，常見(jiàn)于嚴重創(chuàng )傷、復雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒。大量出血時(shí)，應積極維持正常血容量，維持Hb>70g/L，確�；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充Ca²⁺，維持正常的凝血機制。
         大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議。
Ⅱa級
①重視麻醉手術(shù)期間建立滿(mǎn)意靜脈通道是合理的(證據水平：B)；
②麻醉手術(shù)期間大量輸血(MBT)處理，應有治療方案和處理能力(證據水平：C)；
六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋?zhuān)?/strong>
        Hct 0.45～0.30時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在Hct 0.30達到最高。
        預計失血多的手術(shù)患者，根據患者術(shù)前Hct水平(>0.30)，麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。
七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療
1、低鈉血癥
       術(shù)中低鈉血癥主要見(jiàn)于TURP時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴重時(shí)患者出現神志改變（椎管內阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂�；颊叩脱c伴有細胞外液減少，推薦補充生理鹽水�；颊叩脱c伴細胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補充生理鹽水。術(shù)中患者出現低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應補充高張鹽水。補充的目標至少要達到血清Na+125 mEq/L。通常推薦補充鈉鹽使血清Na+升高的速度不要高于0.5 mEq/h，速度過(guò)快會(huì )引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構音困難、吞咽困難）。如果患者術(shù)中癥狀嚴重，推薦補鈉的最初數小時(shí)內，速度在1-2mEq.L^-1.h^-1。O.9%NaCI的Na+含量是154 mEq/L，3%的高張NaCI的Na+含量是513mEq/L。
2、低鉀血癥
      血清K⁺< 3.1mEq/L(心臟病患者<3.5 mEq/L)不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清K⁺<3.5mEq/L，且出現心律異常時(shí)，應靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應將血清K+提高到5 mEq/L。輸注K+最大濃度不應超過(guò)40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于20 mEq/h，輸入速度過(guò)快會(huì )導致心跳驟停！補鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會(huì )有嚴重的低血鎂，必要時(shí)靜注硫酸鎂，有利于血清K⁺恢復并維持正常。補鉀前要確認腎功能正常，即見(jiàn)尿補鉀，補鉀時(shí)要定時(shí)復查血清K⁺水平。
3、其他電解質(zhì)異常 
八、術(shù)中液體治療的最終目標
        術(shù)中液體治療的最終目標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿(mǎn)意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng )傷可能引起的損害，保證組織灌注滿(mǎn)意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內環(huán)鏡穩定，器官功能正常。
        滿(mǎn)意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議。
Ⅱa級
      推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴重酸中毒（證據水平：B）；
Ⅱb級
①避免過(guò)多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復（證據水平：C）；
②術(shù)后病情許可推薦盡早開(kāi)始口服液體治療（證據水平：C）。